Por: Dra. Carmen Navaro
Con cierta frecuencia veo en la consulta algunas pacientes, que además de no haber logrado el embarazo, tienen el antecedente de miomas en el útero.
Particularmente, quisiera que este artículo lo lean con mucho cuidado porque está basado en mi experiencia como médico especialista en infertilidad y en muchos casos de pacientes que han acudido a la consulta con miomas, y lamentablemente, muchas de ellas; han terminado en histerectomía sin posiblilidad alguna de embarazo.
Siempre hace falta individualizar los casos, es decir, tratar a cada paciente como un caso específico, prestarle atención a su historia, sobre todo si esta paciente ha sido sometida o no a cirugías como las miomectomías (cirugía para extraer los miomas del útero), que edad tiene, y si tiene o no antecedentes de hemorragias uterinas.
Hablemos de los miomas:
¿Qué son los miomas?
Los miomas son tumores benignos, originados en la pared muscular del útero. Son sumamente frecuentes y hasta un 30% de las mujeres pueden llegar a desarrollar miomas en algún momento de su vida. Es muy raro que se conviertan en tumores malignos que puedan poner en peligro la vida de la mujer que los sufre. Sin embargo estos, pueden afectar la salud femenina de otras formas. En ocasiones los miomas pueden generar sangrados vaginales anormales y abundantes o periodos menstruales profusos. También pueden adquirir un tamaño importante y causar síntomas de dolor y molestia al comprimir otros órganos de la pelvis femenina, como la vejiga y el intestino. Por último, los miomas pueden afectar el útero de tal manera, que lleguen a interferir con el proceso normal de la reproducción y el curso normal del embarazo.
Distintos aspectos de los miomas determinan si estos pueden disminuir las posibilidades de que una mujer pueda quedar en embarazo y que este llegue a feliz término. El más relevante de ellos es su localización. Los miomas pueden crecer de la pared del útero hacia afuera (subserosos), en el espesor de la pared uterina (intramurales) o de la pared del útero hacia el interior de la cavidad uterina (submucosos). Existe suficiente evidencia médica para poder decir que los subserosos no disminuyen la posibilidad de embarazarse naturalmente, ni afectan el desarrollo del embarazo. Por otro lado está claro también que los submucosos disminuyen el chance de embarazarse, debido a que están asociados con el cierre temprano de la ventana implantatoria o expresión de los genes OXA10 y OXA11, conocidos en el proceso de anclaje del embrión al endometrio y aumentan el riesgo de que se presente una pérdida espontánea (aborto espontáneo) del embarazo. Existe un alto grado de controversia sobre si los miomas intramurales afectan el potencial fértil de la mujer y el desarrollo del embarazo. Al parecer esto solo ocurre cuando estos miomas adquieren un gran tamaño (mayores de 4 cms) o cuando, a pesar de ser pequeños son múltiples. Una de las razones mayormente implicadas en esta teoría es que, los miomas, por estar constituidos de músculo, requieren una rica vascularización para poder mantener su desarrollo; es decir, se convierten en parásitos o ladrones del flujo sanguíneo afectando mayormente el normal desarrollo del ENDOMETRIO, este último, es el tejido donde se implantara su bebé.
En fertilidad sabemos que, el embarazo no solo depende de unos buenos óvulos, un perfecto espermatozoide y un embrión sano, el endometrio, su desarrollo, su aspecto trilaminar, y la expresión perfecta de los mediadores de implantación son vitales para que el embarazo se de. En la mayoría de las pacientes con miomatosis uterina, vemos un pobre desarrollo del endometrio, y esto se agrava en la medida que la paciente es sometida a muchas cirugías para extraer sus miomas. Esto, seguramente se deba a que las cirugías poco a poco van haciendo al útero algo fibroso y se ve comprometido el riego sanguíneo especialmente el que va al endometrio.
En mi caso, particularmente, recomiendo la cirugía solo si:
- Los miomas son mayores a 4 cm
- Si los miomas son submucosos
- Si los miomas son pequeños, pero son más de 4
- Si los miomas producen mucho sangrado, dolor o alguna otra sintomatología, aunque estos sean pequeños.SOLO ASI RECOMIENDO LA CIRUGIA.
- Yo recomiendo, esperar no más de tres a 4 meses después de la cirugía para comenzar a buscar el embarazo, sobre todo si los miomas extraídos fueron intramurales (siempre y cuando no se haya tocado la cavidad) o subserosos. No hace falta esperar un año, recuerde que los miomas crecen por acción de los estrógenos, y a menos que se le coloque a la paciente un bloqueo central con agonistas de GNRH, los miomas comenzaran a crecer de nuevo y cuando usted llegue al año para buscar bebé quizá ya tenga de nuevo miomas. Y si se le somete muchas veces a la cirugía, su útero estará cada vez menos vascularizados, especialmente el endometrio y le costará más el embarazo.
¿Cuál es el tipo de cirugía que yo defiendo para mis pacientes con miomatosis uterina?
Soy cirujano con formación en Laparoscopia, esa técnica la adoro, pero, no la recomiendo para los pacientes que tienen pensado ir a fertilidad después de la extracción de sus miomas. Esto porque cuando operamos por laparoscopia (incisión por el ombligo de la paciente, sin cicatriz), nos limitamos a extraer con el equipo solo lo que vemos; muchas veces, la paciente tiene miomas intramurales muy escondidos, y aunque llevemos una guía o mapa previo con un buen eco, es posible que algunos de ellos se nos queden sin extraer, esos más adelante volverán a crecer y la llevaran más temprano que tarde a otra cirugía. Yo prefiero, siempre que una paciente va a fertilidad, hacer laparotomía (es la cirugía donde entramos a la pelvis de la paciente, como cuando hacemos una cesárea).
Otra recomendación que siempre les doy a mis pacientes y colegas, es que, antes de ir a la extracción de los miomas hagan una histerosalpingografía (examen de rayos X para verificar la permeabilidad de las trompas de Falopio).
Esta última, para que sepa cuál era el estado de las trompas antes de la cirugía, y lógicamente, tres meses después de la misma debe repetirla. Nunca se debe olvidar que el médico se ve muchas veces expuesto a casos difíciles en su cirugía, donde quizá, al extraer miomas cercanos a los cuernos o inicio de las trompas, deba colocar sutura para detener sangrado y esto conlleve a que las trompas puedan quedar obstruidas. Esas cosas debe saberlas la paciente antes de la cirugía.
Mi última recomendación, es que si usted tiene miomas, tiene 35 años o más, no pierda tiempo y acuda a un especialista en fertilidad, dele tratamiento oportuno a su problema y busque cuanto antes la manera de tener su bebé.
